Opt-in Platform || Plate-forme d’adhésion – GSAÉD

Prénom & Nom de famille / First & Last Name *

First

Last

* Veuillez entrer votre prénom et nom de famille "seulement" / Please enter your first and last name "only"

Numéro d’étudiant(e) / Student Number: *

Courriel Universitaire / University Email *

* ....@uOttawa.ca

Date de naissance / Date of birth *

Téléphone / Phone *

Addresse / Address *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Preuve d'inscription / Proof of registration *

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* Veuillez téléverser votre relevé de frais de scolarité. / * Please upload your tuition statement.

Insurance Coverage

Type d’inscription / Type of opt-in *

Régime / Coverage *

Santé / Health - $322.81
Dentaire / Dental - $300.70
Santé & Dentaire / Health & Dental - $623.51

* Veuillez choisir le type de couverture. / Please choose the type of coverage.

Nombre de dépendants / Number of dependants *

* les personnes à charge n’incluent pas vos parents, frères ou sœurs. Si vous avez plus de 4 personnes à charge, veuillez nous contacter à l'adresse info@gsaed.ca après avoir soumis votre application. || Dependants do not include parents or siblings. If you have more than 4 Dependants, please contact us at info@gsaed.ca after you submit your application.

Dépendant(s) / Dependant (s)

Prénom / First Name (1) *

Nom de famille / Last Name (1) *

Sexe / Gender (1) *

Date de naissance / Date of birth (1) *

Un dépendant / One Dependant (Max.1) *

Santé / Health - $349.06
Dentaire / Dental - $282.28
Santé & Dentaire / Health & Dental - $631.34

Prénom / First Name (2) *

Nom de famille / Last Name: (2) *

Sexe / Gender (2) *

Date de naissance / Date of birth (2) *

Prénom / First Name (3) *

Nom de famille / Last Name (3) *

Sexe / Gender (3) *

Date de naissance / Date of birth (3) *

Prénom / First Name (4) *

Nom de famille / Last Name (4) *

Sexe / Gender (4) *

Date de naissance / Date of birth (4) *

Couverture pour deux dependants ou plus / Coverage for two or more dependants (Min. 2) *

Santé / Health - $525.90
Dentaire / Dental - $450.15
Santé & Dentaire / Health & Dental - $976.05

** Veuillez noter que le coût de l'assurance ne change pas si vous ajoutez plus de deux personnes à charge à votre couverture. / ** Please note that the insurance cost does not increase if you add more than two dependants to your coverage.

Total Amount

$0.00

** Veuillez procéder au paiement seulement si vous avez revisé votre soumission et êtes prêt à effectuer un paiement par carte de crédit ou avec PayPal. / **Please only proceed with the payment if you have reviewed your submission and you are ready to make a payment by credit card or with PayPal.