Forms – GSAÉD

Prénom & Nom de famille / First & Last Name *

First

Last

* Veuillez entrer votre prénom et nom de famille "seulement" / Please enter your first and last name "only"

Numéro d’étudiant(e) / Student Number: *

Courriel Universitaire / University Email *

* ....@uOttawa.ca

Date de naissance / Date of birth *//

Téléphone / Phone *

Address *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Type d’inscription / Type of opt-in *

Régime / Coverage (Étudiant à temps partiel / Part-time student) *

Nombre de dépendants / Number of dependants *

* les personnes à charge n’incluent pas vos parents, frères ou sœurs. / Dependants do not include parents or siblings.

Prénom / First Name (1) *

Sexe / Gender (1) *

Nom de famille / Last Name (1) *

Date de naissance / Date of birth (1) *//

Prénom / First Name (2) *

Sexe / Gender (2) *

Nom de famille / Last Name: (2) *

Date de naissance / Date of birth (2) *//

Prénom / First Name (3) *

Sexe / Gender (3) *

Nom de famille / Last Name: (3) *

Date de naissance / Date of birth (3) *//

Régime / Coverage (1) *

Régime / Coverage (2+) *

Total Amount

$ 0.00